Dr. Marie-Cecile von Doernberg Diplomate ECVS

 

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Brachycephales Obstruktives Syndrom, woran erkenne ich, dass
mein Hund betroffen ist?
Dr. Marie-Cécile von Doernberg, Diplomate ECVS


Viele Besitzer und Besitzerinnen eines brachycephalen Hundes sind unsicher, ob ihr Hund eine normale Atmung hat. Leider kursieren über eine normale Atmung bei brachycephalen Rassen viele Annahmen und Vorstellungen, die mit der klinischen Realität der Hunde nicht viel zu tun haben. Hier gilt es genau hinzusehen und aufmerksam hinzuhören, damit Abweichungen von einer normalen Atmung und Atemnot in ihren unterschiedlichen Abstufungen erkannt und behandelt werden kann.
Die meisten Menschen erkennen intuitiv die Anzeichen für hochgradige Atemnot wie Blauverfärbung der Zunge, verminderte Belastbarkeit oder Kollabieren.

Mit etwas mehr Information wird es Ihnen möglich sein, schon frühere Anzeichen für eine eingeschränkte Atmung zu erkennen. Hierbei muss ganz deutlich gesagt werden, dass bei gesunden Hunden keine Nebengeräusche bei der Atmung auftreten. Es gibt Französische Bulldoggen, Möpse und Englische Bulldoggen (um nur ein paar brachycephale Rassen zu nennen), die keine Nebengeräusche bei der Atmung zeigen.

Leider sind diese Tiere selten. Die Mehrheit zeigt begleitende Atemgeräusche wie Schniefen, Schnauben, Schnarchen, Röcheln oder sogar Pfeifen.

All diese Geräusche sind ein klares Zeichen dafür, dass die Luft nicht frei durch die Atemwege strömen kann („freiatmend“), sondern dass durch die veränderte Anatomie eine Einengung der Atemwege stattgefunden hat. Dementsprechend gibt es keine „typischen Bullygeräusche“. Nebengeräusche bei der Atmung sind kein einer Rasse zugehöriges Attribut, sondern ein Zeichen für eine eingeengte Atmung. Wenn Sie sich Ihre letzte Erkältung, oder die eines Ihnen nahestehenden Menschen vor Augen führen, werden Sie sich vielleicht auch an unterschiedliche Nebengeräusche erinnern können.

Bei Menschen haben wir die Gewohnheit, schon sehr leise Nebengeräusche als abnormal, besorgniserregend und als ein Anzeichen für eine nicht gesunde Situation einzustufen, denn wir wissen, dass auch leise Nebengeräusche bei uns selbst oft ein Zeichen für eine subjektiv sehr stark empfundene Einschränkung sind. Wenn sie diese Sensibilität auf die Nebengeräusche Ihres Hundes übertragen, sind Sie auf dem richtigen Weg.

Vielleicht haben Sie Lust, bei einem kleinen Experiment mitzumachen?
Indem man bei sich selbst Nebengeräusche bei der Atmung hervorruft, kann man in sie hineinspüren und so den Ort ihres Entstehens besser einschätzen. Halten Sie Ihre Nase mit zwei Fingern an den Nasenflügeln leicht zu und variieren Sie die Position Ihrer Finger in Richtung der Nasenwurzel. So provozieren Sie ein Schniefen oder Schnauben.
Schnarchen können Sie provozieren, indem Sie die Nase hochziehen oder das Gaumensegel flattern lassen (mit offenem Mund einatmen und dabei die Konsonanten „ch“, aussprechen wie in dem Wort „Schacht“). Ein Röcheln entsteht, wenn sie vorsichtig (!) den Kehlkopf zusammendrücken und versuchen, trotzdem mit offenem Mund normal zu atmen. Bitte passen Sie bei der Manipulation am Kehlkopf auf, dass Sie sich keinen Schaden zufügen und bleiben Sie beim spielerischen, schmerzfreien Aspekt. Röcheln hervorzurufen braucht mitunter ein wenig Übung.

Wenn Sie vertrauter mit den verschiedenen Atemgeräuschen sind und auch mit dem Ort ihres Entstehens, kann das Ihnen zusätzlich helfen, die klinischen Symptome Ihres Hundes besser einschätzen zu können. Wenn ein Patient mit Brachycephalem Obstruktiven Syndrom (BOS), oder wie im englischen Sprachgebrauch verwendet, Brachycephalic Airway Syndrome (BAS) vorgestellt wird, hören wir oft einen Mehrklang durch die Überlagerung der verschiedenen Nebengeräusche. Da wir wissen, dass das BOS durch anatomischeAbweichungen an Nasenlöchern, Nasenmuscheln, Gaumensegel, Kehlkopf und Luftröhre verursacht wird, macht es Sinn, alle diese Strukturen mit Hilfe weiterführender Diagnostik zu untersuchen.

 


Zu langes Gaumensegel bei einer Französischen Bulldogge

 


Wir wissen weiterhin, dass die anatomischen Engstellen einander beeinflussen.

Eine Einengung der oberen Atemwege führt zu einer Erhöhung des Unterdruckes in den Atemwegen beim Einatmen und zu einer Zunahme der Turbulenz des Luftstromes, der durch die Atemwege strömt.

Das kann man an sich selber auch sehr gut nachvollziehen. Wenn Sie sich die Nase zuhalten, und trotzdem versuchen, einzuatmen, spüren Sie, wie der Unterdruck im Brustkorb und in den oberen Atemwegen zunimmt. Es wird angenommen, dass unter Anderem dieser Unterdruck den Zustand des Kehlkopfes und des Gaumensegels beeinflusst.

Wenn wir davon ausgehen, dass die anatomischen Abweichungen einander negativ beeinflussen, können wir im Umkehrschluss vermuten, dass bei Korrektur der wichtigsten Veränderungen ein positiver Effekt auf die anderen Veränderungen einwirkt.

In meiner Erfahrung hat sich sehr oft gezeigt, dass ein mittel- bis hochgradiger Kehlkopfkollaps sich nach der Korrektur der davor geschalteten Stenosen (Gaumensegel und Nasenlöcher) sehr gut erholen kann. Das ist einer der Gründe, warum ich gerne die Operationen staffele, das heißt, dass dem Patienten zwischen den Operationen Zeit gegeben wird um uns zu zeigen, ob weitere Operationen notwendig sind und wenn ja, welche individuell dann noch besonders hilfreich sind.

Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass durch weniger Operationen das Komplikationsrisiko gesenkt wird und in der Regel keine stationäre Aufnahme nach den operativen Eingriffen notwendig ist. Dieses Vorgehen hat sich als sehr patienten- und besitzerfreundlich erwiesen. In der Humanmedizin sind HNO-Ärzte mit ähnlichen Problemen an den oberen Atemwegen konfrontiert, wie wir sie von unseren brachycephalen Patienten kennen.

Viele Menschen leiden unter verminderter Luftpassage durch die Nase aufgrund von hyperplastischen (vergrößerten) Nasenmuscheln, Abweichungen in der Position der Nasenscheidewand (Septumdeviation) und einer Erschlaffung des Gaumensegels.

Bei der Behandlung dieser Probleme geht in der Humanmedizin wie auch in der Tiermedizin der Trend in Richtung minimalinvasive Chirurgie. Man versucht mit kleinen Eingriffen an verschiedenen Stellen den Patienten zu helfen (Multilevelchirurgie) und nach Möglichkeit, diese Eingriffe so schonend wie möglich für den Patienten zu gestalten.

Bei den brachycephalen Patienten kommen mit Regelmäßigkeit abnormal gestaltete Nasenmuscheln vor. Mit Hilfe von CT-Scan und Endoskopie können wir die Nasenmuscheln darstellen und eine erste Einschätzung abgeben, ob Nasenmuscheln auf eine die Luftwege einengende Art wachsen und eine Korrektur für den Patienten sinnvoll wäre. Die neueren in der Humanmedizin angewendeten Verfahren zur Korrektur der Nasenmuscheln konzentrieren sich bei der Problematik der Hyperplasie nicht mehr auf das komplette Entfernen der Nasenmuscheln, sondern auf eine sanfte Korrektur der vorhandenen Nasenmuscheln. Hierbei werden die Nasenmuscheln mit Hilfe von Radiofrequenztherapie schonend geschrumpft (Radiofrequency turbinate volume reduction). Auf diese Weise werden dem Patienten die Nasenmuscheln und die Schleimhaut erhalten und trotzdem die Luftpassage deutlich verbessert.

Dieses Verfahren ist neu in der Tiermedizin und wird von mir bei Patienten angewendet, bei denen entweder beim ersten Screening zu sehen ist, dass die Luftpassage durch den vorderen Teil der Nase sehr beeinträchtigt ist oder bei Patienten, die nach den ersten Korrekturen an z. B. Nasenlöchern und Gaumensegel zwar besser atmen können, aber dennoch Anzeichen für eine obstruktive Nasenatmung zeigen.

Da es sich bei den Nasenmuscheln um regeneratives Gewebe handelt, können mehrere Eingriffe notwendig sein. Die laser-assistierte-Turbinektomie hat mittlerweile beim Menschen eine weniger tragende Rolle, kann aber bei einigen unserer Patienten trotzdem von großer Hilfe sein, wenn mit einer Volumenreduktion der Nasenmuscheln allein dem Patienten nicht genug geholfen werden kann.

Die Übertragung von Techniken aus der Humanmedizin auf die Tiermedizin setzt ein Verständnis der unterschiedlichen anatomischen Voraussetzungen und unterschiedlichen Krankheitsbilder voraus. Interessanterweise gibt es viele Parallelen im Bereich der Nasenmuschelpathologie und verhältnismäßig wenige Parallelen bei der Pathologie des Gaumensegels. Das zu lange Gaumensegel, welches bei brachycephalen Patienten gesehen wird, ist in der Regel nicht geringgradig zu lang, wie bei im Schlaf schnarchenden Menschen, sondern hochgradig zu lang. Zusätzlich ist das Gaumensegel bei den betroffenen Hunden auch viel dicker als bei Hunden mit einem normalen Gaumensegel. Hier ist die Übertragbarkeit der minimal invasiven Technik aus der Humanmedizin nicht mehr gegeben.

Beim Menschen werden mit Laser oder Radiofrequenztherapie durch Raffungund Versteifung des Gaumensegels deutliche Verbesserungen erzielt. Bei den brachycephalen Patienten kann das Gaumensegel so lang sein, dass es bis in den Kehlkopf hineinreicht. Das beeinträchtigt die Atmung eines solchen Patienten nicht nur massiv, sondern es entsteht durch die ständige Beanspruchung und Reizung ein Schaden im Gewebe des Gaumensegels selbst.

Man kann sich zur Veranschaulichung eine Fahne vorstellen, die im Wind flattert. Jetzt positionieren Sie die Fahne in einen Schacht mit erhöhter Windgeschwindigkeit, dessen Wände nicht stabil sind, sondern regelmäßig kollabieren und über direkten Kontakt auf die Fahne einwirken (wie bei jedem Schluckakt, jedem räuspern, husten, würgen und nach Luft ringen). Die Fahne würde nach einiger Zeit Spuren dieser Einwirkungen zeigen und zerfransen.

Erhöhte Turbulenzen des Luftstromes und erhöhter Unterdruck in den Atemwegen führt zu degenerativen Veränderungen im angrenzenden Gewebe. Je älter das Tier, je forcierter die Atmung, je häufiger Episoden von Atemnot aufgetreten  sind, desto stärker sind diese Veränderungen. Das Gewebe nimmt an Dicke zu und die Empfindlichkeit gegenüber Trauma steigt. Diese leider nicht idealen Voraussetzungen gilt es bei der Operation am Gaumensegel zu berücksichtigen. Das Gewebe sollte nicht noch zusätzlich gereizt werden, um Schwellung zu verhindern und nach erfolgreicher Operation soll das Gewebe ohne Komplikationen abheilen.

Hier ist der Laser durch die anatomischen Gegebenheiten nicht die optimale Wahl. Der Diodenlaser ermöglicht zwar ein relativ blutarmes operieren, aber verursacht beim Durchtrennen von dickeren Gewebeschichten einen thermischen Kollateralschaden von bis zu 5 mm an der Schnittkante. Das bedeutet, dass die Zellen auf der Breite von einem halben Zentimeter nicht mehr vital oder im besten Fall massiv geschädigt sind. Die Schnittkante ist aber genau der Teil des Gaumensegels, der später frei von Narbenbildung zügig heilen soll. Wenn die Zellen in dem Gebiet nicht mehr vital sind, wird die Heilung erschwert und das Entstehen von Wundheilungsstörungen wie Narbenbildung oder Kontraktur des Wundrandes werden begünstigt. Alternativ kann der zu lange Teil des Gaumensegelsmit einer feinen Präparierschere entfernt, und Blutungen mit Radiofrequenztechnik gestillt werden, einem Verfahren mit viel niedrigeren Temperaturen. Hierdurch werden punktgenau nur die größeren Blutgefäße versiegelt und die übrige Blutversorgung des Gewebes bleibt erhalten.

 


Gaumensegel direkt post operationem

 

 

Verheiltes Gaumensegel 8 Wochen post operationem

 

 

Auf diese Weise wird das chirurgische Trauma so gering wie möglich gehalten, um Komplikationen zu vermeiden. Zur Technik der Korrektur der Nasenlöcher des Kehlkopfkollapses verweise ich Sie auf meine Homepage. Wenn Sie weitere Fragen haben, zögern Sie nicht, mit mir Kontakt aufzunehmen.

 

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Literatur:

 

Pizak et al: Combined bipolar radiofrequency surgery of the tongue base and uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea; Arch Med Sci (2013), 1097-1101

 

Baisch et al: Combined radiofrequency assisted uvulopalatoplasty in the treatment of snoring; Eur, Arch Otorhinolaryngol (2008)

 

Heywood et al: Radiological airway changes following bipolar radiofrequency volumetric tissue reduction; The Journal of Laryngology & Otology (2010) 124, 1078-1084

 

Seeger et al: Bipolar radiofrequency-induced thermotherapy of turbinate hypertrophy: pilot study and follow up; Laryngoscope (2003) 130

 

O’Connor-Reina et al: Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypertrophy in children; International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2007)

 

Oechtering et al, A novel approach to brachycephalic syndrome 1&2; Veterinary Surgery, Vol 45, No 1 & 2 (2016)

 

Slatter, Small Animal Surgery, Volume 1, Chapter 17, Surgical Lasers

 

Slatter, Small Animal Surgery, Volume 1, Chapter 50, Brachycephalic Airway Syndrome

 

Tobias, Veterinary Surgery Small Animal, Volume one, Chapter 9, Woundhealing

 

Tobias, Veterinary Surgery Small Animal, Volume one, Chapter 18, Instrument and Tissue Handling Techniques

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